Disability Rights Legal Center

Protecting the Possibilities

 

CLRC Formulario Inicial

Aclaraciones

  • Somos una organización de recursos legales que puede proveer información sobre leyes que aplican a su situación y podemos proveerle recursos que le podrían asistir en hacer valer sus derechos. Sin embargo, no proveemos consejos legales, referencias a expertos legales, representación legal o asistencia financiera.
  • El completar este formulario inicial nos proveerá con alguna información necesaria con respeto a su situación. Después de que llene este formulario, un abogado del CLRC lo revisará y si hace falta información lo contactaremos de nuevo. De otra manera, usted será contactado con la información y los recursos apropiados.
  • Toda la información que nos dé es confidencial.

Contacto

Correo E-Mail Teléfono


Persona con Cancer

(En caso de que esté contactando al CLRC de parte de una persona con cáncer)

Nota: La información y los recursos legales serán colectados de acuerdo con la cuidad, el condado y el estado de donde vive la persona con cáncer. Por favor indique si algún otro lugar debe ser usado.

Varón Mujer

Blanco Hispano/Latino
Afro-Americano Asiático/Isleño del Pacífico
Indígena Americano Otro


$0-$12,000 $12,001-$20,000
$20,001-$30,000 $30,001-$50,000
$50,001-$80,000 $80,000 +
Declino contestar


Nota: Los recursos usualmente son basados en el nivel de ingresos. El darnos información correcta nos ayudará a proveerle información que mejor le servirá.

Trabajo Beneficios Públicos
Seguro Ninguno
Desconocido Otro


Si No


Aviso: Todo lo que es revelado es confidencial. Aunque nos dé permiso para usar sus estadísticas para investigaciones, ninguna parte de su información personal (nombre, dirección, teléfono, etc.) será revelada a nadie fuera del CLRC.

Si No


Nota:El CLRC está limitado en los recursos que puede proveer en el caso de que tenga un abogado.

Información Inicial:



Preguntas iniciales especificas:

Si nos está contactando con preguntas sobre el empleo:

Si No

Si No

Si No

Si No


Si nos está contactando con preguntas sobre el seguro médico:


PPO HMO
Medicalaid Medicare
COBRA COBRA Plan Estatal
Plan de HIPAA
Major Risk Plan (Plan de Alto Riesgo)
Otro Plan Individual Otro Plan de Grupo


Si nos está contactando con preguntas sobre discapacidad:

Seguro de Incapacidad Estatal (SDI)
Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI)
Seguro de Ingresos Suplementados (SSI)
Seguro privado de corto plazo de discapacidad
Seguro privado de largo plazo de discapacidad
No se


Si No


Yes No


SDI SSI SSDI



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